Szukaj
Przejdź do treści
e-Wizyta!
Rесерtа
ZwоInіenіе
Kontakt
Jesteśmy teraz dostępni! Czas realizacji: 5 min.
Strona główna
Usługa Telemedyczna
Usługa Telemedyczna
Dostępność 7 dni w tygodniu
Proszę być dostępnym telefonicznie.
Cena:
59.99 zł
Ankieta pacjenta:
1. Wybierz lek antykoncepcji awaryjnej.
Ellaone (skuteczność do 5 dni)
Escapelle (skuteczność do 72h)
Wpisz sam wnioskowane leki
2. Data ryzykownego stosunku
3. Czy Twoja miesiączka rozpoczęła się w ostatnich 30 dniach?
Tak
Nie
Podaj datę ostatniej miesiączki
4. Czy jesteś pod opieką ginekologa?
Tak
Nie
5. Czy masz uczulenia/alergię lub chorujesz na choroby przewlekłe?
Tak
Nie
Proszę wymienić choroby *
6. Czy chciałabyś udzielić dodatkowych informacji odnośnie Twojego zdrowia?
Tak
Nie
Proszę wpisać poniżej *
Ankieta pacjenta:
1. Wnioskowane leki (do 4 leków)
2. Wybierz liczbę opakowań
3. Czy jesteś w ciąży?
Tak
Nie
Nie dotyczy
4. Czy masz uczulenia/alergię lub chorujesz na choroby przewlekłe?
Tak
Nie
Proszę wymienić choroby *
5. Czy jest to kontynuacja leczenia?
Tak
Nie
Podaj szczegółowe dolegliwości:
Twoje dane:
Imię
Nazwisko
Adres
Miasto
Kod pocztowy
Telefon
Adres e-mail
Twój numer PESEL
Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.
Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczeniamedycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.
ilość Usługa Telemedyczna
Dodaj do koszyka
Usługa Telemedyczna
Usługa Telemedyczna