E-konsultacja z możliwością L4 online | Cena: 99 zł

Formularz medyczny

NIP pracodawcy*

Data zachorowania*

Dolegliwości i informacje dla lekarza*

Data wnioskowanego powrotu do pracy*

Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

PESEL*

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczeniamedycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.

e-Konsultacja online

Formularz medyczny

Dane pacjenta